“感冒到社區(qū)開了4盒藥，可去交錢的時候?qū)Ψ絽s說，只能給開兩盒，因為這個月‘額度’已經(jīng)超了，剩余的2盒藥讓下個月再去拿。”市民朱女士近日在微信朋友圈里分享了自己近日到社區(qū)看病遭遇的一件郁悶事。自從市里出臺門診統(tǒng)籌，居民社區(qū)看病拿藥也可報銷的政策出臺以后，她就在小區(qū)內(nèi)一家公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽了約，她清楚記得簽約職工一年累計不超過1600元就可享受報銷，可自己一共沒看過幾次病，社區(qū)里所謂的“超額”是什么意思？

　　1 藥不急用讓下個月再拿

　　“一塊西瓜讓全家人爭著去廁所?！笔忻裰炫空f，天氣悶熱一家人特別喜歡吃冰鎮(zhèn)西瓜解暑，結(jié)果吃壞肚子了。

　　第二天一早朱女士就到簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，買了一些治腹瀉的藥。因為一家老小四口人，就讓醫(yī)生多開了幾盒。“一共開了4盒，到財務(wù)交錢的時候，工作人員就問我，家住的遠(yuǎn)不遠(yuǎn)，藥能不能先給兩盒，剩下兩盒下個月再去拿？”朱女士說，當(dāng)時是7月底，她就問為什么？工作人員說，現(xiàn)在都是系統(tǒng)結(jié)算，7月的社保的額度已經(jīng)超了，如果非要開的話那剩余的兩盒需要自費，下個月就可繼續(xù)享受報銷。

　　“普通感冒發(fā)燒拿藥也能報銷，而且用基本藥物的話能報70%，當(dāng)時知道門診統(tǒng)籌的政策以后，我就在這簽了約。”朱女士說，自家小區(qū)就有一家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，離家近服務(wù)也挺不錯的，簽約后看病拿藥還能報銷，是個好事?！敖衲赀@是我第一次過來拿藥，可沒想到竟遇到這種情況，超額到底是什么意思？”

　　郁悶的朱女士把自己的遭遇發(fā)在了朋友圈里，懂行的朋友給她留言說，社區(qū)醫(yī)院每月會設(shè)個報銷額度，不是針對每一個人，而且一個月整體的費用，“可能是醫(yī)院的報銷額度用完了，所以才建議你下月再拿藥。”

　　2 簽約多用藥多，社區(qū)私下控費

　　記者在網(wǎng)上看到也有不少網(wǎng)友留言抱怨過這個事情，“我簽約的社區(qū)醫(yī)院也規(guī)定了月度限額100元以內(nèi)的可以享受報銷，可現(xiàn)在看個頭疼感冒都得花一百以上，如果我上個月不生病這個錢用不上，這個月生病了，100塊錢不夠用，老百姓的權(quán)益怎么保證？”家住嶗山區(qū)的居民安先生抱怨說。

　　針對這個現(xiàn)象，記者專門走訪了本市的十多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采訪了多位前去就診的居民，在接受采訪時除了有一部分年輕居民還未簽約以外，絕大多數(shù)簽約居民都表示，市里出臺的門診統(tǒng)籌是個惠民政策，拿藥確實便宜了。但確實還存在一些不足。

　　“現(xiàn)在只有成人能夠享受，小孩就不能享受這個政策，我4歲的小孩體質(zhì)偏弱經(jīng)常會感冒發(fā)燒，還得去市婦兒等大醫(yī)院排隊看病，一次就得三四百元，如果也能跟社區(qū)簽約的話，不僅方便而且費用能省很多?！奔易∈斜眳^(qū)臺東附近的秦先生說，他也遭遇過類似的情況，不過并不強制，工作人員會商量但是并不會強制?！袄先诵呐K不好，當(dāng)時到社區(qū)開藥，工作人員說，因為是常備藥，就跟我商量，能不能先開兩盒剩下的下月再開？當(dāng)時我說不方便，還是給開了?！?br>
　　“現(xiàn)在還是病了才會想到簽約，而簽約的多是常年需要服藥的老年人，對他們來說一千五六百塊錢的藥根本就不夠?！崩顪鎱^(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人王主任坦誠說，在最開始簽約人數(shù)不足的時候他們也私下設(shè)定一個額度進行過控費，有居民也提意見。但是沒辦法，如果不控費，只能“倒貼錢”。

　　3 補助與報銷差額得自掏腰包

　　2012年4月份起，島城開始施行社區(qū)門診統(tǒng)籌。簽約職工在本人定點社區(qū)發(fā)生符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計1600元以內(nèi)的部分，由門診統(tǒng)籌金支付60%，其中使用基本藥物的報銷比例為70% 。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員，在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計1200元以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費，由門診統(tǒng)籌金支付50%，其中使用基本藥物的報銷比例為60%。

　　門診統(tǒng)籌對市民來說是件好事，可為什么會出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院私下限額的現(xiàn)象呢？對此，記者采訪了一位區(qū)級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機構(gòu)的負(fù)責(zé)人，該負(fù)責(zé)人跟記者解釋說，這主要是跟目前的醫(yī)保政策有關(guān)系?！熬用裣硎艿膱箐N部分，并不是全部由社保支付。現(xiàn)在的政策是不管這人一年花費是多少，只要簽約看病了，那按照退休職工每人每年補助420元，在職職工每人每年260元的標(biāo)準(zhǔn)，社保部門會把錢轉(zhuǎn)給社區(qū)醫(yī)院?！?br>
　　該負(fù)責(zé)人給記者算了一筆賬，如果一位退休職工一年拿藥花費了1600元，全部是基本藥物，按照報銷70%來算，這位居民一年可以報銷1120元，而退休職工社保每年只補助420元，中間還有700塊錢差額。“這個差額就需要社區(qū)自行解決，就得倒貼錢。若居民一年看病買藥的費用只有幾百塊甚至更少，那剩余的部門社區(qū)就‘賺’了。相對來說簽約的年輕人越多社區(qū)運行就會越順暢，那就不會存在限額的問題，反之老年人多了拿藥多了就得控費?！?br>
　　警惕刷卡套保發(fā)現(xiàn)違規(guī)可舉報

　　在采訪中，一位公立社區(qū)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人還跟記者透露了一個問題，相對于公立醫(yī)院來說享受政府撥款，醫(yī)院賺多賺少跟醫(yī)生接診多少病號、開多少藥等沒有太大關(guān)系，而一些民營醫(yī)院為了追求利潤，可能利用醫(yī)保政策的空子，變相“套?！?。

　　“有的居民，尤其部分年輕居民簽約以后可能一年都不會到社區(qū)看一次病，但社保部門在撥付補助時，只要看病一次，哪怕只拿了5塊錢的藥也會算一個名額?！痹撠?fù)責(zé)人說，有的機構(gòu)就會通過做假賬、給病人假開藥等方式來盡可能增加自己服務(wù)的名額，來變相“套保”。

　　據(jù)了解，為了維護廣大參保人員醫(yī)保合法權(quán)益和基金安全，自去年7月1日起，凡參加本市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，在基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理醫(yī)療費結(jié)算、門診統(tǒng)籌簽約、社區(qū)轉(zhuǎn)診以及長期醫(yī)療護理保險等相關(guān)業(yè)務(wù)時，均須按規(guī)定出示本人醫(yī)?？?，經(jīng)刷卡確認(rèn)后方可辦理。確需由親屬或其他人代辦業(yè)務(wù)的，代辦人需出示本人身份證。參保人不得將本人醫(yī)?？ń挥缮鐓^(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)代存代管。參保人還可登錄青島市人力資源和社會保障局網(wǎng)站(網(wǎng)址：www.qdhrss.gov.cn)，在首頁點擊“個人查詢”，憑身份證號碼和密碼登錄后，可查詢本人的醫(yī)保有關(guān)信息。

　　市社保部門的相關(guān)工作人員表示，門診統(tǒng)籌政策規(guī)定為簽約有效期內(nèi)累計計算，不可每月私限額度。如果有違規(guī)限額，或發(fā)現(xiàn)與本人實際醫(yī)療消費不符，可電話咨詢或投訴。

　　記者 尚青龍 實習(xí)生 傅慧敏 秦春杰

（來源：半島網(wǎng)-城市信報） [編輯: 李敏娜]